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Unidad de Patología mamaria

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1 – Introducción

La glándula mamaria se constituye de una serie de secciones que se llaman lóbulos (de 10 a 20); cada uno de estos a su vez se dividen en otros más pequeños llamados lobulillos donde se alojan las glándulas encargadas de la producción de leche. Desde éstas glándulas se dirigirán hacia el pezón a través de unos canales llamados ductos. Todo ello se rodea de tejido graso, fibroso y linfático. Estos últimos tienen una extraordinaria importancia (al igual que ocurren en otras partes del organismo) ya que son encargados de recoger los desechos celulares, líquidos sobrantes y bacterias. A nivel axilar, los ganglios linfáticos drenan la mayor parte de la región mamaria.

2 – ¿Qué es el Cáncer de mama?

El cáncer de mama es un crecimiento incontrolado de las células epiteliales de la glándula mamaria. Durante el desarrollo de la enfermedad las células pueden migrar hacia otras partes del cuerpo, llegando a formar lo que se conoce como metástasis (proliferación del tumor en área a distancia).

Generalmente, el cáncer de mama se origina en las células de los lobulillos, que son las glándulas productoras de leche (Carcinoma Lobulillar), o en los conductos, que son las vías que transportan la leche desde los lobulillos hasta el pezón (Carcinoma Ductal). Con menos frecuencia, el cáncer de mama puede originarse en los tejidos estromales, que incluyen a los tejidos conjuntivos grasos y fibrosos de la mama.

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Pero, ¿porqué se descontrolan las células?

Las células se dividen de forma regular con el fin de reemplazar a las ya envejecidas o muertas; de esta forma se mantiene la integridad y el correcto funcionamiento de los distintos órganos.

Este proceso esta regulado por unos mecanismos que ordenan a las células cuándo y cómo deben dividirse. Si fallan se iniciará una división celular incontrolada que con el tiempo puede llegar a producir un tumor.

El tumor en su crecimiento podrá invadir por contigüidad a los tejidos de alrededor (infiltración) o podrá utilizar los ganglios linfáticos para diseminarse.

En el siguiente video de la AECC (Asociación Española contra el Cáncer) podréis observar forma sencilla los conceptos que acabamos de explicar:

3 – Epidemiología y estadísticas del cáncer de mama en España.

“Se estima que el riesgo de padecer cáncer de mama a lo largo de la vida es de, aproximadamente, 1 de cada 8 mujeres”

Una de cada 8 mujeres sufre cancer a lo largo de su vida

La incidencia en España es baja. Es menor que la de Estados Unidos y Canadá, Reino Unido, Paises Bajos, Bélgica, Alemania, Francia y Suiza. Es similar al resto de países de Europa Mediterránea, Centroeuropeos, Portugal e Irlanda.

En España se diagnostican unos 26.000 nuevos casos al año, lo que representa casi el 30% de todos los tumores del sexo femenino en nuestro país. La mayoría de los casos se diagnostican entre los 35 y los 80 años, con un máximo entre los 45 y los 65. No obstante, no disponemos de un sistema Nacional de registro de tumores para conocer las cifras exactas. 

La mortalidad por cáncer de mama ha descendido en los últimos años gracias a los programas de cribado y a la mejora de los tratamientos; a pesar de ello, el cáncer de mama sigue siendo la primera causa de muerte por cáncer en España en las mujeres.

La edad de máxima incidencia está por encima de los 50 años, pero aproximadamente un 10% se diagnostica en mujeres menores de 40 años; esta cifra esta aumentado atendiendo a las últimas estadísticas y empiezan a rondar casi el 20%.

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Fuente: Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray, F. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC

La tasa de supervivencia a 5 años indica el porcentaje de personas que sobrevive al menos 5 años una vez detectado el cáncer. El término “porcentaje” significa cuántas personas de cada 100. En general, la tasa de supervivencia de 5 años de las personas con el cáncer de mama es del 89%. La tasa de 10 años es del 83% y la tasa de 15 años es del 78%. Es importante señalar que estas estadísticas son promedios y que el riesgo de cada persona depende de muchos factores, entre ellos, el tamaño del tumor, la cantidad de ganglios linfáticos que presentan cáncer y otras características del tumor que influyen en la rapidez con la que crece el tumor y la eficacia del tratamiento.

4 – Síntomas

La mayor parte de los diagnósticos de Cáncer de mama que se detectan en la actualidad son fruto de las campañas de Screening (cribado) que permiten el diagnóstico precoz de la enfermedad. Pero existen algunas manifestaciones que motivan a que sea la propia mujer la que solicite ayuda ante la sospecha de un acontecimiento de esta naturaleza.

infografía de las señales visibles del cáncer de mama y mama femenina y tipos de tumores

El sígno más frecuente es la aparición de un nódulo palpable (en mama o axila); habitualmente no genera dolor

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Dolor en la mama a la palpación

Dolor en la mama a la palpación

 

Alteración en la piel: úlceras, cambios de color y aparición de lo que se denomina piel de naranja

Alteración en la piel: úlceras, cambios de color y aparición de lo que se denomina piel de naranja

 

Cambio de tamaño de alguna de las mamas y/o asimetría

Cambio de tamaño de alguna de las mamas y/o asimetría

 

Retracción del pezón (hundimiento)

Retracción del pezón (hundimiento)

 

Irregularidades en el contorno

Irregularidades en el contorno

 

Telorrea: Expulsión de liquido por el pezón

Telorrea: Expulsión de liquido por el pezón

 

En fases avanzadas de la enfermedad no diagnosticada, el cansancio o el dolor óseo localizado pueden ser los síntomas prevalentes.

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5 – ¿Cómo se diagnostica el cáncer de mama?

El pilar básico para el diagnóstico del cáncer de mama es la historia clínica. Una detallada entrevista acerca de los antecedentes personales, los hábitos de vida y síntomas expresados por el paciente son pieza fundamental para llegar a una conclusión diagnóstica. Pero el proceso podría ser insuficiente si no le añadimos una correcta exploración física (ver apartado de síntomas), basada en lo que se ve y lo que se palpa.

Desafortunadamente el cáncer de mama puede permanecer silente y oculto a los ojos-manos de un explorador, incluso experimentado. Pero la aportación de las pruebas de imagen cada vez más sensibles han permitido establecer un diagnóstico precoz que a su vez redunda en un mejor tratamiento así como en una mejora del pronóstico y la supervivencia. En este sentido, la mamografía es la prueba que se ha mostrado más eficaz para detectar precozmente los tumores malignos de mama.

Es una prueba sencilla (como una radiografía de la mama) y con dosis de radiación muy baja (0.1-0,2 cGy) aunque para algunas mujeres puede resultar molesta.

Debes saber que es muy importante que guardes tus mamografías porque servirán para compararlas en años sucesivos. A veces, el radiólogo precisará repetir la imagen porque necesita ver con más claridad alguna zona concreta. En otras, se complementará con una ecografía.

En cualquier caso, pide a tu médico que te explique las razones. Siempre encontrarás una respuesta amable porque nos preocupamos por tu salud. Intenta no anticipar acontecimientos y piensa que investigar más, no es sinónimo de malignidad sino de interés por hacer un diagnóstico correcto.

Si finalmente, la impresión diagnóstica obliga a tomar una muestra de la zona sospechosa podrás tener una solicitud de alguna de estas pruebas:

  • PAAF: aspiración aguja Fina (toma células)
  • BAG: biopsia aguja gruesa (toma tejido)
  • BAV: biopsia asistida por vacío

Cómo ya hemos dicho, la mamografía es la prueba principal para el diagnóstico de cáncer de mama, pero otras pruebas están a nuestro alcance para mejorar el diagnóstico o adaptarse a casos especiales:

  • ecografia-mama-logoEcografía: No son radiaciones ionizantes, de manera que no debes temer efectos secundarios de suuso. Es la prueba utilizada en mujeres jóvenes por debajo de los 40 años, ya que la mayor densidad de la mama hace que la mamografía tenga menor rendimiento que la propia ecografía. Es muy útil para valorar mamas con quistes.
  • radioterapia-logoResonancia de mama (RNM): es utilizada para mamas muy densas, sospecha de tumores ocultos a los medios convencionales o mamas con prótesis. Debe ser tu médico quien defina su uso ya que no siempre está indicada. Para mejorar la imagen se suele utilizar un contraste llamado gadolinio.

6 – La importancia del Diagnóstico Precoz en el cáncer de mama

diagnostico_precoz-cancer_de_mamaEl diagnóstico Precoz es la mejor herramienta con la que contamos para asegurar unas altas tasas de supervivencia; tasas que en sus etapas iniciales (carcinoma in situ) rondan el 100%. Es por ello, y así lo corrobora la evidencia científica que, gracias a la realización de campañas de diagnóstico precoz de cáncer de mama, la mortalidad por esta enfermedad ha disminuido de forma significativa en los grupos de edad con mayores tasas de incidencia (en torno a los 50 años). De ahí que el conseguir un diagnóstico precoz siga siendo la mejor vía para mejorar las posibilidades de curación.

mamografia-logoLa mamografía se ha acreditado como la prueba de cribado más efectiva. Actualmente todas las Comunidades Autónomas españolas poseen programas de cribado poblacional de cáncer de mama, aunque los grupos de edad a los que se aplica varía según las Comunidades. No existe evidencia científica para recomendar otro tratamiento distinto a la mamografía. No se debe tener miedo a la dosis de radiación utilizada ya que esta es mínima y resulta inofensiva.

signos-de-cancer-autopalpacionLa autoexploración o la exploración médica son buenos métodos de apoyo para el diagnóstico pero en ningún caso pueden suplir a la mamografía.

En la actualidad se llevan a cabo Campañas de Screening de cáncer de mama en Andalucía dirigidos a las mujeres de mayor riesgo, entre los 50 y los 65 años, mediante la realización de mamografías cada 2 años. 
En otras comunidades se incorpora a mujeres en edades entre 45-49 años y 65-69 años. No han demostrado un beneficio las campañas de diagnóstico precoz por encima de los 69 años ni por debajo de los 45 años. En mujeres entre los 40 y 45 años solamente puede ser aconsejable si existen factores de riesgo elevado como el genético. Hay que tener en cuenta que la mamografía es menos sensible en mujeres con mamas densas como ocurre en el grupo de mujeres jóvenes; en estos casos la ecografía obtiene mayor rendimiento diagnóstico.

7 – Autoexploración mamaria

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Toma una fecha de forma regular que coincida todos los meses una semana después de tu ciclo menstrual.

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A continuación lee atentamente estos cinco pasos y anímate a practicarlos de forma mensual.

 

Paso 1: Frente al espejo
Paso 2: Frente al espejo, brazos levantados
Paso 3: Observa
Paso 4: Palpación acostada
Paso 5: Depie bajo la ducha

El siguiente enlace puede resultar muy ilustrativo acerca de la autoexploración mamaria:

8 – Tipos de cáncer de mama

Es importante distinguir dos tipos de Cáncer de mama. Si te han dado la noticia, aclara en que grupo te encuentras:

Carcinoma in situ

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logo_cancer-de-mama_carcinoma-ductalCarcinoma ductal in situ

El carcinoma in situ (o carcinoma intraductal) aparece dentro del ducto y no tiene capacidad de atravesar la membrana basal (que es la pared del mismo); éste es el motivo por el que no existe invasión o infiltración del tejido que lo rodea.

En la actualidad, sabemos que un buen porcentaje de estos tumores no llegarán a transformarse en infiltrantes pero aún no disponemos de las herramientas necesarias para discriminar entre cuáles lo harían y cuáles no.

logo_cancer-de-mama_carcinoma-lobulillarCarcinoma lobulillar in situ

En la actualidad se considera como un marcador de riesgo para el desarrollo de un proceso maligno en el futuro. Pero en sí mismo, no es un proceso maligno.

 

 

 

  

Carcinoma infiltrante

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logo_cancer-de-mama_carcinoma-ductalCarcinoma ductal infiltrante

Es el más frecuente de los tumores infiltrantes, llegando al 80%. La proliferación del tumor es capaz de salir de su espacio natural e invadir el tejido que lo rodea.

logo_cancer-de-mama_carcinoma-lobulillarCarcinoma lobulillar infiltrante

Originado en las células de los lubulillos, representan el 10% de los cánceres de mama.

Otros carcinomas de mama

Carcinoma inflamatorio (1-3%)

La invasión del tumor llega a infiltrar los vasos linfáticos e incluso la piel de manera que ésta aparece caliente y enrojecida.

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Enfermedad de Paget de la mama (<1%)

Presenta afectación de la piel del pezón y/o areola. Puede asociar un componente de carcinoma in situ o invasivo, subyacente.

Se presenta característicamente como un eczema del pezón recurrente a pesar del tratamiento local con corticoides. A veces las pruebas de imagen son normales, por lo que ante la sospecha del mismo se debe practicar una biopsia del complejo areola-pezón.

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9 – Clasificación molecular del cáncer de mama.

Los avances técnicos han permitido estudiar la genética del cáncer de mama permitiendo establecer una clasificación más precisa del cáncer en su correlación con el riesgo de recaída de la enfermedad.

Así la clasificación molecular distingue cuatro tipos de cáncer de mama: Luminal A, Luminal B, Her2 y basal like (triple negativo).

Los Luminal A tienen mejor pronóstico mientras que los triple negativos son los más agresivos.

Esta nueva clasificación permite discernir al Oncólogo el tratamiento más idóneo para aplicar cada caso, ya que, hoy día el Cáncer de mama no se trata todo por igual.

10 – Tengo cáncer de mama. ¿Cuál será mi tratamiento?

El tratamiento del cáncer de mama es multidisciplinar. La elección del tratamiento más correcto dependerá de la labor coordinada de varios especialistas. Además, gracias a los avances y el conocimiento de cuál es el comportamiento biológico del cáncer de mama, actualmente podemos particularizar el tratamiento a cada individuo. Por tanto, no todos se tratarán de la misma manera.

Los siguientes factores determinarán el tipo de tratamiento y el orden de aplicación de los mismos:

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  • Edad y estado hormonal de la mujer (pre o post-menopausica)

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  • Localización y tamaño del tumor

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  • Inmunohistoquímica tumoral (ver clasificación molecular del cáncer de mama)

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  • Grado celular del tumor

Teniendo en cuenta estos datos los tratamientos a aplicar serán los siguientes:

1) Cirugía oncológica de mama (conservadora o radical)

Es muy común que, ante el diagnóstico del cáncer de mama, la paciente y su familia deseen una pronta recuperación y la mayor efectividad posible del tratamiento haciendo una asociación errónea de “cuanto mayor sea la cirugía más probabilidades de sobrevivir tendré”. Éste es un pensamiento humano y lógico pero no se ajusta a la evidencia (realidad) científica. Hoy día y gracias a todos los estudios que se han llevado a cabo hasta la fecha, el pronóstico y supervivencia no varían por el hecho de practicar una cirugía conservadora. Por tanto, siempre que sea posible debemos optar por ser conservadores y no generar cirugías mutilantes.

Dres Jimenez Egea y Artura Serrano (Unidad de Mama, Equipo Dr Chacón)

La cirugía conservadora extirpará el tumor con una pequeña cantidad de tejido sano a su alrededor. Habitualmente, necesitará administrar radioterapia posteriormente.

La cirugía radical o mastectomía extirpará toda la mama, aunque hay variantes que podrán ser explicadas por tu cirujano antes de llevarla a cabo. Finalizar todo el proceso de la cirugía oncológica contempla también la reconstrucción de la mama; siempre que sea posible y la paciente lo desee, se puede llevar a cabo una reconstrucción inmediata (en el mismo acto quirúrgico). En otros casos es más aconsejable finalizar todos los tratamientos para completar la reconstrucción (de forma diferida).

2) Biopsia Selectiva del ganglio centinela

Se define como el primer ganglio que recibe el drenaje linfático del tumor y, por tanto, si logramos identificarlo y estudiar sus células, podremos saber si ha existido diseminación del tumor más allá de su ubicación local. Por su importancia le dedicamos un apartado especial (ver punto 11 ¿qué es el ganglio centinela?)

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3) Quimioterapia

Cancer-de-mama_tratamiento-quimioterapiaEsta fase del tratamiento la lleva a cabo el Oncólogo Médico; es un tratamiento sistémico que consiste en administrar fármacos que lucharán contra las células tumorales del cuerpo con el fin de lograr su reducción o desaparición de la enfermedad. Puede administrarse:

  • Adyuvante: Tras la cirugía y con el fin de reducir el riesgo de nueva aparición del cáncer.
  • Neoadyuvante: En este caso el tratamiento se administrará antes de la cirugía y su propósito es disminuir al máximo el tamaño del tumor. De esta manera, tumores de gran tamaño que habrían precisado una cirugía radical pueden beneficiarse de una cirugía conservadora.

La quimioterapia se administra en forma de ciclos para los que habitualmente el paciente no precisa ingreso hospitalario (salvo complicaciones). El tratamiento se hace a través de la sangre (vía intravenosa), aunque para evitar las molestias de continuos pinchazos se puede colocar un catéter que facilite la punción.

Dado que algunos de estos fármacos pueden afectar a la fertilidad, cuando el diagnóstico se realiza en mujeres jóvenes o con sus deseos genésicos no cumplidos es necesario hablar sobre la posibilidad de Preservación de la fertilidad con su ginecólogo.

4) Radioterapia

Cancer-de-mama_tratamiento-radioterapiaTiene como objetivo destruir las células tumorales generando el menor daño posible a las células sanas que las rodean. Como ya hemos dicho antes, se utiliza siempre tras la cirugía conservadora y, en ocasiones, tras la cirugía radical. En aquellos casos en los que se administre también quimioterapia, la radioterapia se administrará al final del tratamiento.

La dosis total de radiación se da en varias sesiones (fraccionadas) para minimizar los daños a los tejidos sanos. El paciente no precisa ingreso; tras cada sesión puede volver a casa.

 

5) Hormonoterapia y terapias biológicas

Cancer-de-mama_tratamiento-hormonoterapia-y-terapias-biologicas-tamoxifenoEl tratamiento hormonal se lleva a cabo en aquellos tumores que expresaban en sus características moleculares receptores hormonales. Se administrará unas vez finalizada la quimioterapia y puede durar de 5-10 años. El más conocido de todos ellos es el Tamoxifeno aunque en las postmenopaúsicas suele pautarse un Inhibidor de la aromatasa.

Los avances en la investigación nos están dotando de nuevas armas que luchan de forma más selectiva contra determinados tipos moleculares del cáncer de mama. Así el Trastuzumab se ha mostrado de gran utilidad para tumores Her2 y se administra durante 1 año.

11 – ¿Qué es es ganglio centinela?

Se llama ganglio centinela al primer ganglio que recibe el drenaje linfático del tumor; de esta manera, si somos capaces de identificarlo podremos saber si existen células tumorales que hayan emprendido un viaje hacia la diseminación (metástasis). Cuando el ganglio centinela no presenta células tumorales podemos presumir que en el resto de los ganglios axilares no existirá afectación.

Este ganglio se localiza inyectando dos sustancias: una radioactiva y un tinte azul. Estas sustancias fluyen a través de los conductos hasta los ganglios linfáticos y se fijan en el ganglio centinela que quedarán teñidos de azul y marcados por la sustancia radiactiva. Esto nos permitirá identificar el ganglio en el quirófano, ya que éste emite un sonido al pasar una sonda especial en sus proximidades.

Localización de ganglio centinela con la sonda gamma-cámara

Localización de ganglio centinela con la sonda gamma-cámara

Detalle de la localización del ganglio. Vease la coloración azulada de ganglio en la axila

Detalle de la localización del ganglio. Vease la coloración azulada de ganglio en la axila

Equipo de Medicina Nuclear que permite localizar el ganglio centinela

Equipo de Medicina Nuclear que permite localizar el ganglio centinela

Una vez el cirujano consigue identificar el ganglio será extirpado y enviado al equipo de Anatomía Patológica para analizarlo en el mismo acto quirúrgico; los patólogos determinarán si hay células cancerosas o no. Si no se detectan células tumorales, no hará falta extraer más ganglios y así se evita la linfadenectomía y sus posibles complicaciones. En el caso de que exista afectación del ganglio centinela por el tumor, debe hacerse la linfadenectomía (a veces en el mismo acto quirúrgico y otras en un segundo tiempo). Además de proporcionar información sobre el pronóstico, la linfadenectomía axilar continúa siendo el método más eficaz para controlar la enfermedad regional. En la actualidad se sigue realizando cuando el ganglio centinela es positivo y además cumple ciertos criterios de riesgo.

12 – Cánder de mama en el varón

Al igual que en la mujer, su incidencia está aumentando. El varón tiene glándula mamaria aunque en su caso, atrofiada. El desarrollo de un cáncer parece estar en relación con la exposición a radiaciones ionizantes, la cirrosis o el Sindrome de Klinelfelter. Entre el 15-20% de los hombres con cáncer de mama tienen antecedentes familiares cercanos de esta enfermedad. Las hermanas e hijas de estos pacientes con cáncer de mama tienen un riesgo dos a tres veces superior de padecerla.

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La presentación clínica del cáncer de mama en el varón es similar a la de la mujer; casi siempre la motivación de la consulta es el nódulo. Esta es la causa por la que el varón suele retrasar la primera consulta al médico. La edad de presentación suele ser algo más tardía a la mujer (unos 10 años).

El diagnóstico se realiza de la misma forma que en la mujer (el hombre también se hace mamografía y ecografía de mama).

El estadio clínico es el factor pronóstico más importante y el tratamiento es similar al cáncer de mama en la mujer, aunque en estos casos el tratamiento de elección es la mastectomía.

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13 – Cánder de mama hereditario

El cáncer hereditario es aquel que tiene su origen en alguna mutación genética.

Se estima que el 5-10% de los cánceres de mama son hereditarios. El 20-25% de las mutaciones responsables de los cánceres de mama hereditarios ocurren en los genes BRCA 1 y 2. El riesgo de desarrollar un cáncer de mama a lo largo de la vida se sitúa en alrededor de un 60% en las portadores de BRCA 1 del 50% en las de BRCA 2.

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El análisis genético de BRCA1 y BRCA2 es complejo y caro, por ello es necesario realizar una selección muy precisa de aquellas familias que se pueden considerar de alto riesgo y en las que esté indicado el estudio genético.

14 – Casos reales de pacientes atendidas en nuestra unidad de mama

 

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