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UNIDAD DE ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA

CÁNCER

PRIMERA CAUSA DE MUERTE EN MUJERES

ENTRE 20 Y 50 AÑOS

TUMORES GINECOLOGICOS Y DE MAMA

PRIMERA CAUSA DE

MUERTE

equipo multidisciplinar tratamiento integral

El cáncer es la segunda causa de muerte en mujeres después de las enfermedades cardíacas, y la primera en edades comprendidas entre 20 y 50 años.

De todos los tumores, los ginecológicos y de la mama suponen la primera causa de muerte por cáncer, siendo el de mama el de mayor incidencia.

 

La unidad de Ginecología Oncológica está creada para ofrecer un tratamiento integral y multidisciplinar de patologías malignas o premalignas del aparato genital femenino.

Nuestro objetivo es obtener los mejores resultados, asesorando a las pacientes que sufren este tipo de tumores, en las etapas de diagnóstico y tratamiento y en el seguimiento posterior.

 

Para ello contamos con un equipo multidisciplinar integrado por Ginecólogos, Oncólogos, Radiólogos, Anatomopatólogos y Cirujanos generales, así como otros especialistas del Hospital que colaboran en el seguimiento de estas pacientes.

Dicho equipo está encabezado por el Dr. Manuel García de Lomas, ginecólogo oncólogo con una amplia experiencia en este tipo de patología y especialmente entrenado en el abordaje quirúrgico, tanto laparotómico como laparoscópico.

PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER GINECOLÓGICO

prevencion_y_diagnostico_precoz_2Los objetivos primordiales de toda Unidad de Oncología son la prevención y el diagnóstico precoz del cáncer.

Prevención es la actuación encaminada a reducir la probabilidad de aparición de cáncer, mediante cambios en factores de riesgo que favorezcan su desarrollo o detectando lesiones precancerosas.

Diagnóstico precoz supone el diagnóstico en fases tempranas de patologías oncológicas, cuando aún no exista sintomatología o ésta sea mínima. Esto nos permite realizar tratamientos más conservadores e incluso evitar intervenciones quirúrgicas de gran envergadura y mejorar el pronóstico de la enfermedad.

 

En Ginecología, el cáncer puede desarrollarse en cualquier zona de los órganos reproductores de la mujer y, por orden de frecuencia, tenemos los de cuerpo uterino, especialmente endometrio, ovarios y trompas, cuello uterino, vulva y vagina.

Cada tipo de cáncer ginecológico es diferente, manifestándose con distintos signos y síntomas.

Todas las mujeres tienen riesgo de contraer estos tipos de cáncer. Los factores de riesgo más importantes son los antecedentes familiares, el tabaco, las enfermedades de transmisión sexual, la obesidad, etc.

Por todo ello, una revisión ginecológica anual permite, en la mayoría de las ocasiones, detectar lesiones o población de riesgo sobre las que podremos actuar con prontitud. Actualmente sólo existen programas de prevención precoz para el cáncer de cérvix mediante citologías periódicas y para el cáncer de mama mediante pruebas de imagen.

El cáncer de endometrio y el de vulva pueden ser diagnosticados en fases tempranas si se realizan las revisiones periódicas convenientes.

CÁNCER DE ÚTERO

Éste puede ser de Cuerpo o de cuello uterino.

cancer de utero endometrio cuello uterino

Los cánceres de cuerpo uterino pueden originarse en las paredes uterinas y, principalmente, en la cavidad interna del útero.

Se les denomina adenocarcinomas de endometrio y son los más frecuentes de todo el aparato genital femenino.

Los adenocarcinomas de endometrio tienen reconocidos factores de riesgo, como son la obesidad, la diabetes, la hipertensión arterial y factores genéticos.

factores de riesgo adenocarcinoma de endometrio o cancer de utero icono logo obesidad

Obesidad

factores de riesgo adenocarcinoma de endometrio o cancer de utero icono logo diabetes

Diabetes

factores de riesgo adenocarcinoma de endometrio o cancer de utero icono logo tension arterial hipertension

Hipertensión arterial

factores de riesgo adenocarcinoma de endometrio o cancer de utero icono logo factores geneticos

Factores genéticos

En ocasiones, se puede diagnosticar a través de una revisión ginecológica en fases muy precoces, al hallar en el examen signos ecográficos de sospecha.

 

Se debe consultar rápidamente ante cualquier hemorragia vaginal irregular intermenstrual persistente, en todas las mujeres de edades cercanas a la cuarta década de la vida y, especialmente, ante cualquier sangrado que se produzca después de la menopausia, ya que es el síntoma más frecuente con el que se manifiesta dicha enfermedad.

Estos tumores son raros antes de los 40 años.

Es importante saber que en menos de un 10% de los casos en los que la mujer presenta síntomas como los anteriormente expuestos, se confirmará un cáncer endometrial.

 

Para su diagnóstico debemos valorar el grosor endometrial mediante una ecografía endovaginal.

Debemos realizar una biopsia para obtener una muestra de tejido endometrial, introduciendo una fina cánula a través del cuello del útero, o bien realizaremos una histeróscopia, prueba que consiste en la introducción de una óptica a través del cuello del útero, para la visualización directa de la cavidad endometrial y así poder realizar una toma de biopsia dirigida.

gif animado que explica la tecnica de la histeroscopia y biopsia endometrial para obtener una muestra de tejido del endometrio

Para estos tumores, la cirugía es el tratamiento de elección en etapas iniciales, que además nos permite estadiar perfectamente la enfermedad y valorar la necesidad de tratamientos adyuvantes para eliminar cualquier célula cancerosa o resto de tumor que haya quedado. Estos tratamientos consistirían en radioterapia y/o quimioterapia.

Imagen de la camara de un histeroscopio que muestra un cancer de endometrio

Histeroscopia – Cáncer de endometrio

En ocasiones, si el diagnóstico del tumor ha sido en estadios muy avanzados, se recurre a estos tratamientos como primera opción.

En la cirugía para el tratamiento del cáncer de endometrio, será necesario la extirpación del útero y los ovarios y, dependiendo del estadio y tipo histológico de tumor, la extirpación de ganglios linfáticos pélvicos y/o paraaórticos. Se realiza preferentemente por vía laparoscópica.

Para otros tipos histológicos o para los tumores de cuerpo uterino existen protocolos específicos de los cuales les informaríamos adecuadamente en caso necesario.

CÁNCER DE CUELLO UTERINO

cancer de cuello uterinoestadio ia1 estadio ia2

El cáncer de cuello uterino o cérvix es aquel que se desarrolla en las células del cuello del útero, siendo ésta, la porción inferior del útero, situada dentro de la vagina.

 

Es el segundo cáncer más frecuente en mujeres después del de mama a nivel mundial y el quinto de todos los cánceres. Pero hay grandes diferencias entre los países más y menos desarrollados. En los países desarrollados, como España, su frecuencia ha disminuido drásticamente en las últimas décadas y ocupa el noveno lugar. Esto ha sido gracias a las campañas de cribado mediante citologías periódicas, implantadas en estos países. Antes de las campañas de cribado, la incidencia era similar en todos los países.

 

Aun sigue siendo el segundo cáncer más frecuente diagnosticado en mujeres jóvenes, entre 18 y 45 años.

 

La edad media de diagnóstico es de 48 años, aunque aproximadamente el 47% de las mujeres con carcinoma invasivo de cérvix se diagnostica antes de los 35 años. Solo el 10% de los diagnósticos se hacen en mujeres mayores de 65 años.

 

En nuestro medio, los diagnósticos se suelen realizar tras una citología, cuando la paciente aún no presenta ningún tipo de síntomas.

 

Suele presentar pocos síntomas en los estados iniciales, si acaso flujo maloliente, sangrado escaso irregular espontáneo y/o sangrado durante las relaciones sexuales.

 

En estadios avanzados pueden aparecer síntomas derivados de la infiltración de otros órganos vecinos, como sangrado en la orina, sangrado en las heces, dolor pélvico, inflamación de miembros inferiores, etc.

 

Para su diagnóstico definitivo, siempre se debe obtener una muestra de tejido con una biopsia dirigida. Para ello se realiza una prueba llamada colposcopia, que nos permite evaluar de mejor manera el cuello del útero.

 

En algunos casos será preciso realizar una pequeña intervención, conocida como conización, para determinar el grado de invasión tumoral.

La conización se puede realizar con bisturí frio o con asa de diatermia. Consiste en extirpar la zona superficial del cuello del útero y canal endocervical.

 

Dicha intervención requiere, como mínimo, cirugía en quirófano ambulatorio para administrar anestesia general o loco-regional y estancia en Unidad de Cirugía Ambulatoria.

dibujo ilustración proceso conización

En ocasiones, si sospechamos que el tumor está muy avanzado, habrá que realizar otras pruebas de imagen, para evaluar el grado de invasión del tumor.

El pronóstico y el tipo de tratamiento va a depender del grado de invasión del tumor, de su tamaño, de la edad de la paciente y de sus deseos de tener hijos en un futuro.

 

En caso de ser un diagnóstico muy temprano y en un estadio muy poco avanzado, es posible que sólo tengamos que hacer una conización o una histerectomía simple (extirpación del útero pero no de los ovarios). Esto sólo se planteará en casos muy seleccionados, donde el tumor se ha quedado confinado al cuello uterino.

El tratamiento del cáncer cervical más avanzado tendrá varias posibilidades según características de la mujer y del tumor.

Las posibilidades son:

Traquelectomía: Intervención con indicaciones muy limitadas. Consiste en la extirpación del cuello del útero, conservando el cuerpo, con el fin de preservar la fertilidad de la paciente. Importante reseñar que estas mujeres tendrán que asumir mayores riesgos en futuros embarazos, sobre todo, aumento de posibilidades de prematuridad. Sólo se podría plantear en pacientes con tumores de cuello infiltrantes menores de 2,5 cm y en estadios iniciales, cuya extensión no abarque al cuerpo uterino, y sin evidencias de afectación ganglionar o metástasis.

traquelectomia proceso

Traquelectomia – Técnica quirúrgica

¿QUÉ ES UNA CITOLOGÍA Y PARA QUÉ LA HACEMOS?

La citología, también llamado test de Papanicolaou, consiste en recoger una muestra de células del cuello del útero. Estas células recogidas son enviadas al laboratorio, donde son analizadas microscópicamente por el patólogo en busca de anormalidades. Se realiza en un acto muy sencillo, en el transcurso de una revisión ginecológica.

papanicolau-citologia_triple_toma_de_wied

La paciente será colocada en posición ginecológica en la silla de exploración. Se colocará un espéculo, que es un instrumento que se introduce en la vagina para poder abrirla y visualizar el cuello del útero. La mayoría de mujeres no aprecian dolor con esta prueba, si bien puede resultar algo incómoda y molesta. El médico tomará la muestra del cuello con una espátula y un cepillo, y se enviará a analizar.

Las mujeres con alteraciones citológicas tienen más probabilidades de tener un cáncer de cérvix, por lo que van a ser candidatas a un seguimiento especial con el objetivo de evitar que eso ocurra.

Todas las mujeres que hayan iniciado relaciones sexuales deben realizarse citologías de manera periódica. Dicha periodicidad será determinada por su ginecólogo.

Para la realización de dicha prueba debe concertar una cita con su ginecólogo en un día que no se encuentre con la menstruación e idealmente no debe tener relaciones sexuales 1 día antes ni usar ningún tratamiento intravaginal 48 h antes de la visita.

La mayoría de mujeres con una citología normal, tiene muy pocas posibilidades de desarrollar un cáncer de cérvix en el año posterior. Hay que tener muy claro que el tener una citología anormal no es sinónimo de cáncer de cérvix.

La citología sólo es orientativa sobre el grado de afectación y, dependiendo de la alteración encontrada, su ginecólogo le indicará el seguimiento más oportuno que contemplará las siguientes opciones:

  • Repetición de la citología en un intervalo de tiempo menor al habitual.
  • Realización de test de detección del VPH.
  • Colposcopia con biopsia dirigida.

La colposcopia es una prueba que se realiza en consulta, no precisa anestesia y consiste en la exploración del cuello uterino y de las paredes vaginales.

 

Con una especie de telescopio binocular de enfoque próximo que permite ver con detalle regiones anormales del cuello uterino, por lo que es posible extraer una biopsia de la misma y enviarlo al laboratorio de anatomía patológica. La biopsia nos va a permitir un diagnóstico de certeza y efectuar el tratamiento definitivo. Es imprescindible que la mujer no esté con la menstruación ni haber realizado tratamientos intravaginales los días previos a esta exploración.

 

Tras la prueba puede existir un pequeño sangrado, usualmente inferior al que se produce en la menstruación y es recomendable no tener relaciones sexuales, sumergirse en baños públicos ni realizar duchas vaginales en la semana posterior a la prueba para facilitar la cicatrización de la zona biopsiada.

 

Afortunadamente, las lesiones precursoras son muy fáciles de tratar. La mayoría sólo requerirán unas revisiones periódicas o procedimientos sencillos que su médico realizará de forma ambulatoria.

colposcopia

Dada la relación de estas lesiones con la infección del virus del papiloma humano (VPH), se realizará la toma de una muestra para detectar la presencia de algunos de estos virus y se determinará si el virus presente es considerado de Alto Riesgo o no. Virus de Alto Riesgo significa mayor capacidad de hacer progresar las lesiones precursoras presentes y, por tanto, se indicarán revisiones periódicas más frecuentes.

 

Evolución neoplasia cervical

Evolución neoplasia cervical

Las displasias se clasifican en lesiones de bajo grado (CIN1) y lesiones de alto grado (CIN2-3).

 

Las lesiones de bajo grado raramente suelen progresar y suelen desaparecer en un 90% de los casos. Esta regresión es mucho más frecuente en mujeres menores de 35 años.

 

Las lesiones de alto grado, aunque lentamente, tienen riesgo de progresar y, por ello deben ser eliminadas.

El tratamiento de las lesiones de alto grado y lesiones de bajo grado persistentes o recurrentes lo realizaremos con medidas destructivas como vaporización con laser, electro- , crio-, o termocoagulación. Estas medidas no nos permiten obtener muestras para estudio histológico y pocas pacientes van a ser candidatas para realizarlas. El tratamiento más indicado es la conización, comentada anteriormente.

 

Estos tratamientos van a tener un elevado porcentaje de éxito pero es primordial mantener un control frecuente para poder diagnosticar una posible recidiva. Es importante saber que ninguno de estos tratamientos, en un principio, van a alterar su vida sexual ni la capacidad reproductiva de la mujer.

 

Por último, en pacientes seleccionadas como las que presentan una inmunosupresión, recidivas permanentes y deseos genésicos cumplidos, se puede plantear una Histerectomía.

 

Tras una conización, se le aconsejará la vacuna del VPH, ya que se ha comprobado que esto disminuye la tasa de recidivas.

Información básica sobre el virus del papiloma humano

PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO = VACUNA DEL VPH

vacuna vph vírus del papiloma humano

Hasta ahora la prevención del cáncer de cuello de útero se había basado en la detección de lesiones precancerosas mediante la realización periódica de citologías.

 

En los países en vías de desarrollo, en los que no se hacen citologías, una de cada 60-70 mujeres va a desarrollar cáncer de útero. Este porcentaje en los países desarrollados es mucho menor, pero sigue siendo el segundo cáncer más frecuente en mujeres entre 18 y 45 años.

 

Demostrar que el cáncer de cérvix es la última consecuencia de una infección vírica no resuelta, transmitida por vía sexual, ha hecho que se invierta gran esfuerzo en desarrollar vacunas frente a estos virus que, sin duda, hoy en día son el método de mayor prevención primaria de este cáncer. Son vacunas que no contienen material genético y, por tanto, no pueden transmitir la enfermedad. Confiere un 100% de protección frente a los serotipos de VPH que contiene. Son por tanto, vacunas muy seguras, bien toleradas y con efectos secundarios mínimos semejantes a los de cualquier otra vacuna.

 

Desde el punto de vista de la Salud Pública, la mayoría de países han considerado prioritario vacunar a niñas y adolescentes, incorporándola al calendario vacunal nacional. Lo ideal es la vacunación en la adolescencia antes del inicio de las relaciones sexuales. Actualmente Sanidad ha adelantado la edad de vacunación a los 12 años. Sin embargo, el beneficio potencial de la vacuna está demostrado en mujeres hasta los 45-55 años sexualmente activas, ya que pueden no haber estado expuestas a los serotipos de VPH que cubre la vacuna.

 

En las mujeres que hayan tenido un diagnóstico de displasia cervical, también se le debe fomentar la vacunación, ya que disminuye la posibilidad de que esta alteración reaparezca tras su tratamiento específico.

 

Existen 2 tipos de vacunas:

  • Gardasil®: Cubre los serotipos oncogénicos 16 y 18 y los más frecuentemente implicados en las verrugas genitales: 6 y 11.
  • Gardasil-9®: Cubre los serotipos oncogénicos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58.
  • Cervarix®: Cubre únicamente los serotipos oncogénicos 16 y 18.

 

Debe quedar muy claro que la vacunación no implica eludir el cribado posterior con citologías periódicas, ya que estas vacunas no confieren inmunidad frente a todos los serotipos de VPH.

CÁNCER DE OVARIO

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Es el cáncer de aparato genital femenino que suele detectarse más tardíamente. Realmente no tiene un diagnóstico precoz pues, en fases iniciales, es prácticamente asintomático. Ocasionalmente, se puede detectar en una revisión ginecológica, sin haber dado síntomas.

 

Los síntomas más frecuentes son distensión abdominal, dolor abdominal fuerte y progresivo que no cede con analgésicos habituales, hidronefrosis, estreñimiento, sensación de saciedad precoz ,pero generalmente cuando aparecen, se trata de tumores avanzados.

No todos los quistes que encontremos en los ovarios serán malignos, es más, la mayoría serán benignos.

Los ovarios en la edad fértil de la mujer, tienen un funcionamiento cíclico para producir ovulaciones con crecimiento de folículos que, a veces, no detienen su crecimiento y generan lo que se denominan “quistes funcionales”. Estos son los quistes más frecuentes en mujeres en edad fértil y van a desaparecer espontáneamente.

 

Por otro lado, no todos los quistes que requieran ser extirpados, serán patologías malignas. La mayoría de quistes no funcionales hallados en mujeres jóvenes se van a tratar de quistes benignos (teratomas, endometriomas, cistoadenomas).

Si detectamos masas o quistes grandes y sospechosos, precisarán un estudio completo para descartar malignidad. Para sospechar malignidad debemos basarnos en una serie de factores como son: edad de la paciente, tamaño y características ecográficas del quiste, marcadores tumorales, antecedentes personales y familiares, etc.

Los marcadores tumorales son determinaciones sanguíneas de sustancias bioquímicas que sabemos que el cuerpo produce como respuesta a determinados tumores. Para el cáncer de ovario son útiles el Ca125 y HE4. Es importante saber que son poco sensibles y específicos, es decir, que existen muchas patologías benignas que también lo van a producir, y que no todos los tumores malignos de ovarios los elevan, sobre todo en fases precoces.

 

En el caso de que se trate de un tumor maligno, dichos marcadores nos van a orientar en el diagnóstico y, sobre todo, para ver la respuesta del tumor al tratamiento posterior y para vigilar posibles recaídas.

Recientemente se están utilizando algoritmos para calcular el riesgo de malignidad ovárica ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) y el RMI (Risk of Malignancy Index). Estos permiten clasificar a las pacientes en la categoría de alto o bajo riesgo de padecer cáncer de ovario. Son cálculos matemáticos que utiliza los valores séricos de CA-125 y HE4 (U/ml), los hallazgos ecográficos, la edad de la mujer y el estatus menstrual (pre/postmenopausico). Se utilizan diferentes puntos de corte para establecer un alto riesgo de hallar un cáncer epitelial de ovario.

Ante un quiste con sospecha de malignidad y de dimensiones fácilmente abordables, lo habitual, es realizar cirugía laparoscópica y resecar el quiste, e incluso el ovario completo, para analizarlo y actuar en consecuencia. Este análisis suele realizarse de forma “intraoperatoria”. Es decir, se analiza durante la intervención para evitar posteriores cirugías aunque sabemos que la fiabilidad de esta prueba es de un 90% y que el análisis ulterior puede modificar el diagnóstico en un pequeño porcentaje de casos.

 

En caso de confirmarse la malignidad en el estudio anatomopatológico, se debe proceder a realizar una cirugía radical, vía laparoscópica si el tumor no está muy extendido, que conllevaría resecar ovarios, trompas, útero, la capa de grasa de recubre los intestinos (omento), apéndice en muchas ocasiones, los ganglios pélvicos y para aórticos, y toma de biopsias de cualquier zona sospechosa de diseminación tumoral.

 

En la mayoría de los casos será necesario complementar el tratamiento quirúrgico con quimioterapia para evitar recurrencias y aumentar la supervivencia o eliminar focos residuales de tumor que hayan podido ser inextirpables durante la cirugía primaria.

 

Sólo se podría plantear una cirugía conservadora en pacientes jóvenes con deseos genésicos y tumores de bajo grado de malignidad (Tumores epiteliales Border-Line o tumores germinales), limitados a ovarios o tumores malignos, pero que están limitados a un solo ovario y no exista la posibilidad de que hayan salido células al exterior del tumor.

 

En algunas ocasiones, la enfermedad está muy extendida y no es posible la cirugía protocolizada, realizando solo tomas de muestras para conocer el tipo histológico y su agresividad. Esas pacientes recibirán primero quimioterapia para que, en un segundo tiempo, podamos completar la cirugía.

CÁNCER DE VULVA

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El cáncer de vulva es muy poco frecuente y representa el 1% de todos los tumores malignos en la mujer y el 8% de los cánceres ginecológicos. En los últimos años se viene observando un aumento de su frecuencia que probablemente se debe al progresivo aumento de esperanza de vida de la mujer en la actualidad, ya que son tumores más frecuentes en mujeres de edades avanzadas.

 

Por otro lado, se ha visto un aumento de incidencia en mujeres jóvenes y esto está relacionado con la asociación etiológica de las infecciones por el virus del papiloma humano.

En la mayoría de cánceres de vulva se aprecian antecedentes de enfermedades dermatológicas conocidas como “Distrofias o Trastornos epiteliales no neoplásicos de la piel vulvar”. Bajo esta denominación encontramos un conjunto de lesiones vulvares de etiología desconocida, caracterizadas por su coloración blanquecina, de sintomatología pruriginosa y de evolución crónica. La más frecuente es el tipo liquen esclerosos, por lo que es muy importante indicarle a esas mujeres que requieren revisiones periódicas.

El prurito resistente a tratamiento, es el síntoma más frecuente del cáncer de vulva, aunque la mayoría de picores en la vulva no se tratan de lesiones cancerosas.

Clínicamente suelen aparecer como lesiones ulceradas o vegetantes sangrantes en cualquier zona de la vulva aunque con preferencia asientan en los labios mayores.

 

El rango de tratamientos ofrecidos a estas mujeres incluye quimioterapia, radioterapia y muchos tipos de abordajes quirúrgicos. Actualmente, en los estadios iniciales puede ser suficiente la escisión amplia de la lesión, aunque dependiendo de la localización del tumor puede ser necesaria la realización de una vulvectomía parcial y detección de ganglio centinela. Si el ganglio centinela es positivo, ya será necesaria la extirpación de ganglios linfáticos inguinales. Las cirugías más radicales que conllevan una gran morbimortalidad sólo serán necesarias para estadios muy avanzados.

CÁNCER DE VAGINA

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El cáncer de vagina también es un tumor muy poco frecuente. Está muy relacionado con la infección del virus del papiloma humano u otros factores de riesgo como radiaciones o toma de dietilestilbestrol por la madre durante la gestación.

 

Suelen localizarse con más frecuencia en el tercio superior de la vagina, en su cara posterior, siendo difícil de palpar por la propia mujer y, en ocasiones, se pueden encontrar en mujeres asintomáticas que acuden a una revisión ginecológica rutinaria. El síntoma primordial es el sangrado. Aunque no todos los sangrados son síntomas de un cáncer, en el cáncer de vagina suelen aparecer sangrados con la relaciones sexuales que presentan un empeoramiento progresivo. También se pueden manifestar por una secreción maloliente, dolor en la relaciones, cistitis de repetición, hematuria, etc.

 

En los estadios iniciales existen varias opciones de tratamiento: cirugía, resección con asa de diatermia y vaporización con láser. En estadios avanzado el tratamiento de elección será la radioterapia.

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